Балашевич Л.И., Измайлов А.С., Шиляев В.Г. Особенности диодной лазерной коагуляции в лечении заболеваний глазного дна. СПб филиал МНТК Микрохирургия глаза Доклад на симпозиуме Оптика лазеров 1995г

Аннотация.

Авторы сообщают об особенностях дозирования излучения диодного лазера. На основании большого клинического материала (более 2500 лазеркоагуляций) делается вывод о перспективности его применения в лечении глазной патологии.

____________

Уникальные эксплуатационные характеристики диодного лазера (на полупроводнике Ga-As) дают веские основания рассматривать его как возможную альтернативу аргоновому лазеру, традиционно широко используемому для лечения заболеваний глазного дна (Балашевич Л.И. с соавт., 1990-1994, Brancato R. et al., 1987-1993, Mc Hugh J. et al.,1988-1993).

Однако представления о взаимозаменяемости красного полупроводникового и зеленого аргонового лазеров весьма разноречивы. Подавляющее большинство офтальмологов, имеющих опыт лазерного лечения патологии глазного дна, считают оптимальным использование зеленого и красного лазерного излучения (L`Esperance F.A., 1972; Peyman G.A. et al., 1980,1981; Birngruber R. et al.,1985). Другие исследователи, например группа канадских специалистов (Canadian Ophthalmology Study Group,1993), придают куда меньшее значение длине волны излучения используемого лазеркоагулятора. Например, при удалении возрастной хориоидальной неоваскуляризации на 200-2500 мкм от центра фовеальной аваскулярной зоны не было обнаружено отчетливой разницы остроты зрения в отдаленном периоде при применении зеленого аргонового и красного криптонового лазеров.

Принято полагать, что диодный коагулятор, равно как и сходный с ним по действию на глазные ткани криптоновый лазер, считающийся наиболее адекватным в лечении патологии желтого пятна, имеет недостатки при клиническом применении.

Основными из них считаются меньшая различимость ожогов глазного дна и несколько большая болезненность по сравнению с таковыми при аргоновой коагуляции (Mc Hugh J. et al.,1989,1990; Noyori K. et al.,1990). Это затрудняет работу хирурга и повышает вероятность гиперкоагуляции, что в последующем может привести к развитию вторичной неоваскуляризации в зоне ожога сетчатки.

Нами обобщен опыт клинического использования разработанного в 1990 году совместно с фирмой "МИЛОН" первого отечественного диодного офтальмокоагулятора (Балашевич Л.И. с соавт.,1990-1994).

На декабрь 1994 года выполнено более 2500 лазеркоагуляций при различных заболеваниях глазного дна. Возраст пациентов от 5 до 88 лет.

Установлено, что диодный лазер с максимальной мощностью излучения до 1 Вт в пятне облучения 150 мкм высоко эффективен при широком спектре заболеваний глазного дна - пролиферативной диабетической ретинопатии, диабетической и посттромботической макулопатиях, центральной серозной хориоретинопатии, возрастной, миопической и других макулодистрофиях воспалительного и дистрофического генеза, осложненных ямках зрительного нерва, разрывах и отслойке сетчатки, периферических витреоретинальных дистрофиях и другой патологии глаза.

В отличие от диодных коагуляторов фирм "Keeler", "Nidek", "Elios", "IRIS Medical" и других, имеющих красную лазерную (He-Ne или диодную) наводочную метку, в нашем коагуляторе, в дополнение к стандартной применена оригинальная безлазерная система наведения коагулирующего луча. Это в значительной мере улучшило условия наблюдения порога коагуляции и обеспечило возможность выполнения деликатной Ga-As лазеркоагуляции во всех отделах глазного дна, сводя к минимуму риск развития гиперкоагуляционных осложнений.

По отзывам 90 % больных, получавших лазеркоагуляцию с помощью зеленого и красного Ga-As лазеров, полное отсутствие слепящего действия излучения диодного лазера сообщает более высокую комфортность лечения. Случаи болезненности диодной лазеркоагуляции довольно редки и являются скорее косвенным признаком гиперкоагуляции. Использование коротких экспозиций воздействия излучения значительно уменьшает болевые ощущения и практически полностью исключает потребность выполнения ретробульбарной анестезии.

Излучение Ga-As лазера мало пригодно для лазеркоагуляции сгустков крови и сосудистых образований. С другой стороны, слабое поглощение излучения диодного лазера кровью весьма полезно при возрастных макулодистрофиях, поскольку позволяет получить коагуляционный эффект под тонким слоем крови и добиться подавления хориоидальной неоваскуляризации. Это важное свойство излучения диодного лазера в совокупности с его минимальной абсорбцией липофусцином желтого пятна дает основания назвать лазер на Арсениде Галлия "коагулятором выбора" в лечении возрастной макулодистрофии.

Наш опыт применения полупроводникового офтальмокоагулятора показывает, что в подавляющем большинстве клинических ситуаций успех лазеркоагуляции определяется не столько длиной волны используемого лазера, сколько своевременностью начала лечения и адекватностью его проведения.

Диодный лазер имеет хорошие перспективы широкого применения в детской офтальмологии в силу отсутствия ослепляющего действия и полной бесшумности работы.

В случае болезненности диодной лазеркоагуляции использование минимального диаметра пятна облучения (150 мкм) и коротких экспозиций воздействия излучения значительно уменьшало болевые ощущения и практически полностью исключало потребность выполнения ретробульбарной анестезии. Кроме того, полное отсутствие слепящего действия излучения диодного лазера сообщает высокую комфортность лечения по отзывам подавляющего большинства больных, дополнительно получавших лазеркоагуляцию с помощью зеленого лазера.

Максимальное пропускание и минимальное рассеяние оптическими средами глаза излучения диодного лазера позволяют проводить коагуляцию сетчатки при геморрагическом пропитывании стекловидного тела.

При полупроводниковом облучении обеспечивается наименьший прогрев витреоретинальной поверхности, что весьма важно, поскольку лазеркоагуляция может способствовать процессам деструкции и швартообразования в стекловидном теле.