Кузбеков Ш.Р., Вильданова Э.Р., Биккузина С.К., Фархутдинова А.А. Оториноларингологическое сопровождение при трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии с интубацией слезоотводящих путей силиконовым стентом у детей.15.11.2012 г.

источник: Электронный научно-практический журнал "Клиническая и экспериментальная хирургия"

Заболевания слезоотводящих путей в детском возрасте встречаются в 7-13,4% от всех глазных заболеваний у детей [3,4,5,6,7], при этом врожденные дакриоциститы в 1,5 % случаев вследствие повторных травматичных вмешательств переходят в разряд посттравматических [9]. Развитие лазерных и эндоскопических технологий, стремление к щадящей хирургии привело к разработке новых методов формирования дакриостомы с использованием лазерного и эндовидеоскопического оборудования [1,2].

В настоящее время в решении проблемы восстановления проходимости слезоотводящих путей наблюдается тесное сближение интересов и усилий офтальмологов и оториноларингологов. Оба основных хирургических доступа - наружный и эндоназальный - при проведении дакриоцисториностомии имеют равное право на существование. Несмотря на развитие и внедрение в последние годы в клиническую практику диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств, применение трансканаликулярной методики представляет наибольший интерес для лечения дакриоциститов у детей.

Несмотря на успехи современной офтальмохирургии в лечении дакриоциститов у взрослых, в литературе проблема лечения пациентов детского возраста не достаточно освещена. Процессы избыточного рубцевания являются основной причиной рецидивов заболевания. В связи с этим остается дискутабельным вопрос о необходимости интубации, которая предупреждает развитие ранних избыточных репаративных процессов и способствует длительному функционированию вновь созданных путей [8].

В зарубежной литературе описаны достоинства трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии при лечении дакриоцистита у детей, такие как отсутствие рубца на коже, малая травматичность и кровоточивость, а также возможность проведения одномоментной билатеральной операции [10,11,12].

Цель: оценить эффективность применения трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии с временной интубацией слезоотводящих путей силиконовым стентом при лечении хронических дакриоциститов у детей.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находилось 8 детей (11 глаз) с хроническим дакриоциститом, из них 6 мальчиков и 5 девочек. Причиной дакриоцистита являлась непроходимость слезоотводящих путей на уровне слезно-носового канала у 4-х детей в результате врожденной патологии, у 3-их - травмы и у 1-го ребенка - в результате воспалительных заболеваний ЛОР органов. Всем детям с врожденной патологией слезоотводящих путей ранее неоднократно проводилось зондирование, у 1-го ребенка (1 глаз) была проведена наружная дакриоцисториностомия и у 1-го пациента (1 глаз) - трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия без интубации слезоотводящих путей силиконовым стентом.

Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия (ТЛЭД) с временной интубацией слезоотводящих путей силиконовым стентом была проведена пациентам после офтальмологического и рентгенологического методов исследования в Уфимском НИИ глазных болезней в период с октября 2011 г. по июнь 2012 г.

Для эндоскопии использовались жесткие эндоскопы «Karl Storz» диаметром 2.7мм, длиной 18см со встроенным стекловолоконным световодом прямого (0 градусов) и бокового видения (30 градусов). Помимо этого, использовались инструменты обычного ринологического набора (носовое зеркало, пуговчатый зонд, зонды-ватники, плоский и с изогнутым рабочим концом распаторы, коленчатый пинцет, вакуум отсос).

Эндоскопическое исследование нижнего носового хода было выполнено всем пациентам с непроходимостью слезоотводящих путей.

При эндоскопическом исследовании нижнего носового хода у 80% пациентов была определена картина хронического катарального воспаления, характеризовавшегося отечной и гиперемированой слизистой оболочкой. Определялось большее или меньшее количество экссудата который по своему характеру мог быть слизистым, слизисто-гнойным или даже гнойным. При большом количестве экссудата осмотр проводился после его аспирации. В большинстве случаев наблюдалась инъецированность сосудов слизистой, повышенная кровоточивость. Гипертрофические изменения слизистой оболочки нижнего носового хода были обнаружены в 15% случаев. Утолщенная, плотная слизистая оболочка имела серовато-тусклую окраску, на фоне которой определялся усиленный сосудистый рисунок. Полипозного перерождения слизистой оболочки не было обнаружено ни в одном случае.

Атрофическое изменение слизистой оболочки нижнего носового хода было констатировано в одном случае. При этом слизистая оболочка было истонченной, «сухой» бледно-розового цвета с единичными корочками на поверхности, с выраженным сосудистым рисунком.

Устье носослезного протока в нижнем носовом ходе контурировалось в виде округлого или щелевидного образования диаметром около 1-2.5мм лишь у трети больных. Во всех остальных случаях нам не удалось обнаружить устье носослезного протока в нижнем носовом ходе, что можно объяснить полной облитерацией носослезного протока на фоне хронических воспалительных изменений слизистой оболочки нижнего носового хода.

Операции для формирования нового пути оттока слезы из слезного мешка в полость носа проводились по стандартному протоколу проведения ТЛЭД. Использовался хирургический лазер «ЛАХТА-МИЛОН» (Санкт- Петербург, Россия), который представляет собой аппарат с длиной волны излучения 0,97 мкм, и мощностью до 10 Вт; волоконно-оптический световод из полиамида, который имеет минимальный диаметр (465 мкм), тонкое защитное покрытие и способность выдерживать при остеоперфорации высокотемпературные режимы: непрерывный, импульсный и импульсно-периодический.

В подавляющем большинстве случаев, благодаря минимальному диаметру волоконно-оптического световода, не было необходимости расширения слезной точки широкими зондами, а у некоторых пациентов зонды вообще не применялись. Проведение этапа остеоперфорации, как правило, осуществлялось при выходной мощности в 7 Вт. При этом время коагуляции не увеличивалось, а работа в комбинированном режиме позволила уменьшить длительность теплового воздействия на окружающие ткани.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось следующее лечение:

1. местно в оперированный глаз в течение месяца инсталлировали комбинированный препарат (дексаметазон+антибиотик);
2. а в носовой ход с оперированной стороны закапывали сосудосуживающие капли в течение 2 недель.

Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 8 месяцев. Снятие силиконового стента проведено 3 пациентам (4 глаза) через 6 месяцев после операции.

За основу оценки эффективности произведенной дакриоцисториностомии в установленные сроки наблюдения были взяты следующие критерии:

1. выздоровление - полное отсутствие симптомов слезо- или гноетечения;

2. улучшение (при проходимости дакриостомы) и отсутствие симптомов воспаления слезоотводящих путей;

3. «угроза рецидива» - наличие симптоматики, свидетельствующей о наличии патологического процесса в слезоотводящих путях при сохранении проходимости;

4. заболевание - сохранение или появление вновь симптомов непроходимости или острого воспаления слезоотводящих путей при наличии рубцевания дакриостомы, подтвержденной рентгенологически.

Результаты и обсуждение.

Во всех случаях, в том числе и после снятия стента, получен положительный клинический эффект в виде отсутствия слезо- и гноетечения.

При эндоскопических исследованиях нами не было обнаружено полного соответствия изменений слизистой оболочки носовой полости в целом с эндоскопической картиной нижнего носового хода и воспалительными изменениями его слизистой оболочки. Это, дает некоторые основания рассматривать нижний носовой ход как «изолированную» область, патологические изменения в которой имеют своеобразный характер и не всегда идентичны таковым носовой полости в целом. Выявленные изменения можно рассматривать как один из факторов вызывающих воспалительную обструкцию носослезного протока.

Таким образом, эндоскопическое обследование больных с клиническими и функциональными признаками нарушения проходимости слезоотводящих путей выявило патологические изменения слизистой оболочки нижнего носового хода и области устья носослезного протока во всех случаях нашего наблюдения.

Выводы.

Применение трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии с временной интубацией слезоотводящих путей является щадящей методикой, позволяющей существенно улучшить результаты лечения хронических дакриоциститов у детей.

Литература.

1. Азнабаев М.Т., АзнабаевБ.М., Фаттахов Б.Т., Клявлин P.P. Лазерная дакриоцисториностомия . - Уфа, 2005. - 152 с.
2. Астахов Ю.С., Рябова М.А., Кузнецова Н.Ю. с соавт.//Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. - М., 2005. - С. 41-45.
3. Белоглазов В.Г., Чиченов И.М. Одномоментная эндоназальная дакриоцисториностомия у детей с двухсторонним хроническим дакриоциститом//Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии: Сб. научных трудов. - Махачкала, 2004. С. 80-81.
4. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология: руководство для врачей / М.Р. Богомильский, В,Р. Чистякова. - . - М.:М., 2005- т.2. - с.528.
5. Лекции по оториноларингологии под ред. Н.А. Арефьевой. - Учебное пособие М3 РФ. - Уфа, «Феникс», 2007. - 268 с.
6. Пискунов Г.З. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов В.С.Козлов, А.С.Лопатин - М.: 2003. - 204 с.
7. Пискунов Г.З. Клиническая ринология: монография/ Г.З. Пискунов. С.З.Пискунов. - М.: МИКЛОШ, 2002.- 391с.
8. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. - Самара, 2001. - 296 с.
9. Шилов М.В , Староха А.В., Токарева Н.С. с соавт. Особенности эндоскопической эндоназальной хирургии при лечении посттравматических дакриостенозов у детей // Тезисы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. - С. 507-508. 
10. Cakmak S.S., Yildirim М. Use of endocanalicular dacryocystorhinostomy with multidiode laser in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2010. - Nov., 74 (11): 1320-2.
11. Sarafoleanu С., Manea C.M. Modified endoscopic DCR without stenting and laser assisted// Oftalmologia. 2010 Vol. 54(1)-P. 88-94.
12. Uysal J.O., Oz^imen М., Yener H.I. et al. Pediatric endocanalicular diode laser dacryocystorhinostomy: results of a minimally invasive surgical technique // Eur. Arch. Otorhinolaryngol, 2011 Sep; 268(9)- P. 1283-8.