И.Б. Асташева, Е.И. Сидоренко, И.И.Аксенова. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных / Вестник офтальмологии, 2005. - Т. 121 - №2 - С. 31-34

Кафедра глазных болезней (зав. проф. Е.И. Сидоренко) педиатрического факультета РГМУ, Москва

Среди большого числа проблем, с которыми сталкиваются врачи, работающие с недоношенными детьми, в последнее время особое внимание уделяется ретинопатии недоношенных (РН) - тяжелой витреоретинальной патологии. Это заболевание приводит к инвалидности по зрению в 20-40% случаев, даже в странах с высоким экономическим уровнем жизни [1, 13, 18, 26].

РН изучается учеными разных стран более полувека, но до сих пор число ослепших от этой патологии продолжает расти. Это связано прежде всего с увеличением выживаемости глубоконедоношенных младенцев, среди которых частота тяжелых форм намного выше. По нашим данным, частота РН среди детей, рожденных до 28 недель гестации достигает 80% и выше [2, 11].

По данным зарубежных авторов, РН не встречается у детей, рожденных более 32 нед гестации с весом выше 1500 г [24, 25, 28, 39]. Однако отечественные исследователи описывают случаи РН у детей с весом при рождении до 2500 г и сроком гестации до 34-35 недель [2, 6, 8, 9, 14].

В последнее время большое значение уделяется такой злокачественной форме течения РН как “плюс”-болезнь или “молниеносной” РН, сопровождающейся интенсивной экссудацией и пролиферацией [2, 3, 5, 10, 20, 29]. Патологический процесс локализуется при этой форме в заднем отделе глаза. По нашим данным, частота этой формы составляет 20-25% случаев среди детей с РН [2]. Характерно, что в отечественных клиниках эта форма РН также встречается у достаточно доношенных детей (до 34 нед. гестации). Частота развития отслойки сетчатки при молниеносной РН достигает 40-45%.

Многие годы проводились попытки консервативного лечения РН, однако, на настоящий момент существуют лишь профилактические средства, снижающие риск развития РН. Большинство препаратов относится к группе антиоксидантов - это витамин Е; широко и с хорошим эффектом в последнее время применяется препарат эрисод, содержащий супероксиддисмутазу [17] и др. Существует ряд сообщений о применении глюкокортикоидов, д-пенициламина. Однако, действие консервативных методик часто бывает недостаточным.

В настоящее время наиболее эффективным методом предотвращения прогрессирования заболевания и профилактики развития тяжелых стадий РН, приводящих к слабовидению и слепоте, является коагуляция аваскулярных зон сетчатки, эффективность которой составляет 70-80% [4, 7, 9, 12, 15, 16, 22, 34, 41 ] .

Профилактическую коагуляцию сетчатки применяют с целью предотвращения дальнейшего развития и распространения неоваскуляризаций. Коагуляцию проводят только на аваскулярной сетчатке. Показанием для профилактического лечения периферии сетчатки служит развитие процесса до “пороговой” стадии активной РН [22, 30, 31].

Существуют 2 метода коагуляции сетчатки – крио- и лазеркоагуляция, которые по-данным зарубежной и отечественной литературы практически в равной мере применяются в настоящее время. Однако, появляется все больше публикаций, в которых указывается на преимущество лазера. Если эффективность транссклеральной лазер- и криокоагуляции одинакова [33], то осложнений, возникающие в результате криовоздействия (миопия, косоглазие, структурные изменения сетчатки, кровоизлияния) больше и, как следствие функциональный прогноз после этой манипуляции ниже [19, 21, 32, 38]. Кроме того, при гистопатологическом исследовании было выявлено, что повреждение сетчатки с ее атрофией и глиозом, а также сосудистой оболочки больше после криокоагуляции [35].

В последнее время большинство исследователей отдают предпочтение диодному лазеру в лечении детей с РН. [12, 15, 16, 19, 23, 27, 33, 35, 36, 37, 38, 40]. Это связано с тем, что излучение этого лазера хорошо пропускается склерой, энергия лазерного луча поглощается в основном в зоне пигментного эпителия сетчатки и меланином хориоидеи при хорошей сохранности других структур, через которые проходит луч. Кроме того, излучение диодного лазера плохо поглощается гемоглобином крови, что становиться актуальным при ошибочной коагуляции ретинальных сосудов. По сравнению с аргоновым лазером, излучение которого хорошо абсорбируется tunica vasculosa lentis , применение диодного лазера влечет за собой меньше таких осложнений, как катаракта [36].

Существуют методики транссклеральной и транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки.

Как указывалось выше, показанием к коагуляции сетчатки служит “пороговая” стадия РН. Однако, учитывая особенность течения РН в условиях выхаживания детей в России, высокую частоту тяжелых форм с центральной локализацией процесса, для решения вопроса профилактики слабовидения и слепоты необходим более дифференцированный подход к лечению различных форм РН, разработка новый методов коагуляции сетчатки.

ЦЕЛЬ - определить показания к коагуляции сетчатки при “молниеносной” РН (“плюс”-болезни) и “классической” РН, разработать новые методы лазеркоагуляции сетчатки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ . Исследования были проведены на базах кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ – в Морозовской ДГКБ, 7 ГКБ, 8 ГКБ г. Москвы.

Лазеркоагуляция сетчатки проведена 126 детям (238 глаз). (на 95 глазах отмечена “классическая” РН, на 143 - “молниеносная” РН. Т ранссклеральная методика была применена на 170 глазах (78 глаз с “классической” РН, 101 глаз с МРН (“плюс”-болезнью)). Комбинированная методика (сочетание транссклеральной и транспупиллярной методик – на 42 глазах (9 глаз с “классической” РН, 33 глаза с МРН (“плюс”-болезнью)). Изолированная транспупиллярная коагуляция проведена на 17 глазах (8 глаз с “классической” РН, 9 глаз с “молниеносной” РН.

Возраст детей на момент рождения - от 25 до 34 нед. общей гестации (28,4 + 0,33 нед.), на момент операции - от 34 до 45 нед. (37,6 + 0,34 нед. ) . Вес при рождении - от 590 до 1600г (1107 + 42,6 г), на момент операции от 1090 до 2190 г (1706 + 59,9 г) .

В I стадии операция проведена на 12 глазах (все с “молниеносной” РН ), во II стадии на 58 глазах (19 с “классической” РН, 57 с “молниеносной” РН ), в III стадии – на 168 глазах (76 с “классической” РН (68 в “пороговой”, 8 в “ допороговой” стадии), 74 с “молниеносной” РН) ).

Процесс локализовался в I зоне на 83 глазах, во II зоне – на 142 глазах, в III зоне – на 13 глазах. Из них при “классической” на 82 глазах процесс распространялся во II зоне глазного дна, на 13 – в III зоне; при “молниеносной” РН на 83 глазах в I зоне глазного дна, на 60 глазах - во II зоне.

Повторно операция проведена - 7 детям (12 глаз).

Манипуляция проводилась под общим наркозом, под контролем непрямого бинокулярного офтальмоскопа Omega 180 фирмы Heine , Германия, с использованием специальных векорасширителей для новорожденных.

Для лучшего мидриаза при контроле за проведением операции, 2-х кратно закапывали за 30-40 минут до вмешательства Sol . Atropini Sulfatis 0,1 %.

Во время манипуляции при подсыхании прекорнеальной пленки для лучшей визуализации глазного дна, проводили периодическую инстилляцию физиологического раствора.

Для проведения коагуляции сетчатки нами использовался диодный лазерный офтальмокоагулятор МИЛОН (г. Санкт-Петербург, Россия), длина волны 810 нм с насадкой для транссклеральной ретинопексии (нами применялся световод, изготовленный в Институте прикладных проблем волоконной оптики (г.Москва) с боковым излучением типа SF с кварцевым протектором; радиус изгиба 20 мм, эффективность трансмиссии более 80%; волокно WF 600/660/1000 T , диаметр пятна от 720 до 950 мкм) и с адаптером для налобного бинокулярного офтальмоскопа (для транспупиллярной ретинопексии).

При коагуляции время экспозиции было 0,1-0,3 с. Мощность излучения – при массе тела более 1500 г на момент операции при “классической” форме РН выходящая мощность излучения составляла от 0,8 до 1,0 Вт; при “молниеносной” РН , отеке сетчатки – на 0,1-0,2 Вт больше, т.е. 1,0 - 1,2 Вт. При массе тела до 1500 г на момент операции мощность снижали на 0,1-0,2 Вт.

При транспупиллярной коагуляции мощность лазерного излучения была выше, чем при транссклеральной и составляла 1,0-1,2 Вт, при отеке сетчатки – 1,1-1,3 Вт.

При визуальным контроле за формированием коагулята мы ориентировались на появление ожогов I - II степени (бело-серые коагуляты с нечеткими границами).

Число коагулятов варьировало в зависимости от локализации процесса и протяженности периферического вала– от 50 до 450.

При “классической” РН либо при “молниеносной” РН с небольшой протяженностью вала коагуляты наносили в один-два ряда по переднему краю фиброваскулярного вала с интервалом в 1 или ? диаметра коагулята (рис. 1).

Рис. 1. Лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки в 1-2 ряда по краю фиброваскулярного вала у ребенка с “классической” РН. Локализация процесса в III зоне глазного дна, “ пороговая ” стадия.

•  Зона 1

•  Зона 2

•  Зона 3

•  Макула

•  Диск зрительного нерва

•  Лазеркоагулятиы

•  Вал экстраретинальной пролиферации

•  Зубчатая линия

При “молниеносной” РН с большой протяженностью периферического вала коагуляцию проводили от края фиброваскулярного вала до ora serratа. Коагуляты располагались на расстоянии не более половины их диаметра. Такой тип терапии позволяет наиболее эффективно и легко провести коагуляцию всей аваскулярной зоны (рис. 2).

Рис. 2. Тотальная лазеркоагуляция аваскулярной зоны у ребенка с “молниеносной” РН (“плюс”-болезнью). Локализация процесса во II зоне глазного дна.

•  Зона 1

•  Зона 2

•  Зона 3

•  Макула

•  Диск зрительного нерва

•  Коагуляты

•  Вал экстраретинальной пролиферации

•  Вал проминенции сетчатки

•  Зубчатая линия

Сочетание транспупиллярной и транссклеральной методик лазеркоагуляции мы использовали: при локализации процесса в I и II зоне глазного дна, особенно когда была необходима тотальная коагуляция аваскулярной зоны (коагуляты ставились в несколько рядов).

Начинали мы всегда с транспупиллярной коагуляции, т.к. эта методика требует наибольшей прозрачности оптических сред (при длительно открытой глазной щели, роговица начинает быстрее высыхать, вследствие чего теряется ее прозрачность). После коагуляции центральной зоны транспупиллярным методом, мы переходили к транссклеральной методике, так как она занимала гораздо меньше времени, что сокращало общее время операции.

Изолированную транссклеральную лазеркоагуляцию мы применяли: при локализации процесса в III зоне глазного дна; при ригидном зрачке и локализации процесса во II и III зоне глазного дна; при выраженной опалесценции роговицы и наличии пупиллярной мембраны, занимающей более ? диаметра зрачка; при коротком времени разрыва слезной пленки (ВРСП) – менее 5 секунд, что вело к нарушению прозрачности роговицы; при экссудации в стекловидном теле; при множественных преретинальных кровоизлияниях, частичном гемофтальме.

Изолированную трансспупиллярную лазеркоагуляцию применяли при локализации процесса в I и II зоне глазного дна, когда необходимо лишь отграничение аваскулярной зоны (коагуляты ставились в 1-2 ряда).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В результате проведенных исследований мы выявили, что среди всех детей, которым мы проводили лазеркоагуляцию в 39,9% случаев отмечалась “классическая” РН, в 60,1% - “молниеносная” РН.

Среди всех прооперированных детей п роцесс локализовался в I зоне в 34,9%, во II зоне – 59,7%, а в III зоне – лишь в 5,5% случаев. Из них при “классической” на 82 глазах процесс распространялся во II зоне глазного дна в 86,3% случаев, в III зоне – в 13,7%; при “молниеносной” РН процесс локализовалсяв 58,0% в I зоне глазного дна, в 42,0% случаев во II зоне.

Примерно через 2-3 недели после коагуляции сетчатки мы отмечали начало стабилизации процесса - исчезновение извитых артерий и расширенных вен. Через 3-5 недель происходил регресс артериовенозных шунтов и неоваскуляризаций, восстанавливался рост нормальных сосудов. Полная стабилизация процесса отмечалась через 1-3 месяца после лечения.

Через неделю после операции из-за отечности сетчатки в месте воздействия, коагуляты не всегда просматривались. Отчетливо они проявлялись через 2 недели после лазервоздействия в виде серо-белых очажков размером ?-1/2 диаметра ДЗН. Через 3 недели коагуляты начинали пигментироваться.

При “классической” форме РН стабилизация процесса отмечалась на 93 глазах (97,9%); из них лишь на 19 (10,8%) выявлялось нарастание изменений на глазном дне без развития в дальнейшем отслойки сетчатки. Характерно, что на 18 из них патологический процесс локализовался во II зоне глазного дна. Лишь на 2-х глазах заболевание прогрессировало до IV а стадии. В обоих случаях была применена транссклеральная методика. У одного ребенка сохранялась локальная отслойка сетчатки без тенденции к прогрессированию, другому было проведено успешное витреальное вмешательство.

При “молниеносной” РН стабилизация процесса отмечалась на 81 глазу глазах (56,6%). Из них регресс заболевания произошел на той же стадии, на которой было проведено вмешательство на 33 глазах (40,7%). Изменения на глазном дне увеличились, но отслойка сетчатки не произошла – в 48 глазах (59,3%). Наилучший эффект от оперативного вмешательства был отмечен при проведении манипуляции в I - II стадии РН – 51 глазу (63,0%), тогда как при проведении вмешательства в III стадии процесса стабилизация произошла лишь в 37,0% случаев (30 глаз).

Немаловажным фактором, влияющим на исход операции, являлась локализация процесса на момент проведения лазеркоагуляции. Из 62 случаев, при которых произошла отслойка сетчатки у детей с “молниеносной” РН , в 50 глазах процесс локализовался в I зоне (80,6%), в 12 (19,4%) – во II зоне глазного дна. Из 83 глаз, в которых процесс локализовался в I зоне, стабилизация произошла в 39,8%, тогда как из 60 глаз с распространением пролиферации во II зоне, благоприятный результат был достигнут в 80% случаев.

Факторами, негативно влиявшими на исход операции являлись: недостаточная прозрачность сред, отек сетчатки, неоваскуляризация в различных отделах глазного дна, выраженные экссудативно-пролиферативные изменения на сетчатке, в стекловидном теле, по ходу клокетова канала.

Наш опыт показал, что наиболее полная коагуляция аваскулярных зон сетчатки возможна при применении комбинированной методики – сочетании транспупиллярной и транссклеральной методик.

Незаменимой эта методика становилась при “молниеносной” РН с локализацией процесса в I и II зонах глазного дна, особенно, когда необходима тотальная коагуляция аваскулярной зоны (коагуляты ставятся в несколько рядов). Изолированную транспупиллярную методику целесообразно было применять при при локализации процесса в I и II зоне глазного дна, когда необходимо лишь отграничение аваскулярной зоны (коагуляты ставятся в 1-2 ряда). При транссклеральной коагуляции проводилось достаточное воздействие при локализации процесса в III зоне, на границе II и III зоны глазного дна (на крайней периферии сетчатки), что чаще встречалось при “классической” РН. Кроме того, эта методика была незаменима при непрозрачных оптических средах.

При сравнении групп детей с “молниеносной” РН , которым были применены различные методики коагуляции, наилучшие результаты были достигнуты при проведении комбинированной методики коагуляции. Стабилизация процесса в этой группе отмечалась на 25 глазах (75,8%), тогда как в группе, где была применена лишь транссклеральная методика, стабилизация процесса отмечалась только в 50,5% случаев (51 глаз) (р<0,001). Это связано прежде всего с тем, что при изолированной транссклеральной коагуляции остаются недоступными более центрально расположенные аваскулярные зоны глазного дна. Данные изолированной транспупиллярной коагуляции мы в анализ не включили из-за недостаточного количества наблюдений. Однако, по-нашему мнению, применение транспупиллярной коагуляции может иметь место при хорошем соматическом состоянии ребенка, т.к. уже упоминалось, что эта методика занимает больше времени и ребенок дольше находится под наркозом.

При “классической” РН результаты не зависили от способа коагуляции, следовательно выбор метода лазервоздействия при этой форме заболевания может зависеть от желания врача.

ВЫВОДЫ. 1.Разработанный нами комбинированный метод лазеркоагуляции является наиболее эффективным при “молниеносной” РН (“плюс”-болезни), повышая процент стабилизации процесса до 75,8%. При “классической” РН стабилизация наблюдается в 97,9% независимо от способа лазервоздействия.

2. При “молниеносной” РН проведение лазеркоагуляции необходимо на более ранних стадиях: при локализации процесса во II зоне глазного дна – во 2 стадии РН, независимо от протяженности вала, при локализации процесса в I зоне глазного дна - в 1 стадии РН (при наличии демаркационной линии). При отсутствии демаркационной линии (что часто отмечается при этой форме РН), показанием является наличие четкой границы между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой, а также при первых признаках экссудативно-пролиферативных изменений в центральных отделах сетчатки, в стекловидном теле, по ходу клокетова канала. Применение лазеркоагуляции на ранних стадиях при “молниеносной” РН увеличивает процент стабилизации более чем в 1,5 раза. При “классической” РН показанием к коагуляции должна быть “пороговая” стадия процесса независимо от локализации.

3. Доступность и высокая результативность лазеркоагуляции сетчатки при различных формах РН диктует необходимость применения этого метода в отделениях выхаживания недоношенных детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

•  Аксенова И.И., Парамей О.В., Сидоренко Е.И. // Матер. межрегиональной конф. “Клинические вопросы офтальмологии”. – Ставрополь, 1993. – С. 133-134.

•  Асташева И.Б. Диагностика и прогнозирование активной и рубцовой ретинопатии недоношенных. // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 2002. - 26 с.

•  Асташева И.Б., Сидоренко Е.И. // Вестн. офтальмол. - М., 2002. - N 6. - с. 5-9

•  Катаргина Л.А., Хватова А.В. // Материалы симпозиума “Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных”. - М., 2000. – С. 69-78.

•  Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., Дементьева Г.М. // Там же. - М., 2002. - N 6. - с. 3-5

•  Коголева Л.В. Активная ретинопатия недоношенных. Клинические особенности и исходы. // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2001. – 26 с.

•  Ревта А.М., Андронов А.Г. // Материалы симпозиума “Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных”. - М., 2000. – С. 82-85.

•  Сайдашева Э.И. Факторы риска, прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика ретинопатии недоношенных. // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 1998. – 23 с.

•  Сайдашева Э.И., Азнабаев М.Т., Ахмадеева Э.Н. Ретинопатия недоношенных детей. – Уфа, 2000. – 180 с.

•  Сидоренко Е.И., Аксенова И.И., Асташева И.Б., Балашова Л.М. // Тезисы докладов I Международной научно-практической конференции “Пролиферативный синдром в офтальмологии”. - М., 2000 г. - с. 27-28

•  Сидоренко Е.И., Аксенова И.И., Гераськина В.П., Асташева И.Б. и др. // Российский медицинский журнал. - М., 2000. - № 5. - С. 30 – 33.

•  Сидоренко Е.И., Аксенова И.И., Асташева И.Б. и др. Крио и лазеркоагуляция в лечении активной ретинопатии недоношенных. // Методические рекомендации ДЗ г. Москвы. - М., 2004. - 27 с.

•  Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аксенова И.И., Потапова Я.А. // Вестн. офтальмол. – 1993. - № 1. – С. 31-36.

•  Фомина Н.В. // C борник научн. трудов “Актуальные вопросы детской офтальмологии” . – СПб, 1995. – С. 26-28.

•  Фомина Н.В. // Материалы научно-практич. конф. “Актуальные вопросы детской офтальмологии”. – М., 1997. – С. 104-105.

•  Фомина Н.В. Ранняя диагностика и лечение активной фазы ретинопатии у недоношенных детей. // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 1999. – 20 с.

•  Фомина Н.В. // Материалы I Международной научно-практич. конференции “Пролиферативный синдром в офтальмологии”. – М., 2000. – С. 50.

•  Хватова А.В. // Материалы научно-практической конференции “Профилактика слепоты и слабовидения”. – М. – 1996. – С. 3-12.

•  Autrata R, Holousova M, Rehurek J. // Cesk Slov Oftalmol. – 2002. - N 58. – Vol.1. – P.30-35.

•  Capowski JJ, Kylstra JA, Freedman SF. // Retina. – 1995. – Vol. 15. – N 6. – P. 490-500.

•  Connolly BP, Ng EY, McNamara JA, Regillo CD, et all. // Ophthalmology. – 2002. – N 109. – Vol. 5. P. 936- 9 41.

•  Eichenbaum JW, Mamelok A, Mittl RN, Orellana J. Treatment of retinopathy of prematurity. – New York , 1990. – 240 p.

•  Fallaha N, Lynn MJ, Aaberg TM Jr, Lambert SR. // J AAPOS. – 2002. – N 6. Vol. 2 . – P. 81- 8 5

•  Fielder AR, Hainess L, Pollock J, Scrivener R. // Abstract Book XXVIII Inernational Congress of Ophthalmology. – Amsterdam , 1998. – P. 25.

•  Fledelius HC. // Eur J Ophthalmol. – 1996. – Vol. 6. – N 2. – P. 183-186.

•  Gilbert C, Rahi J, Eckstein M, O'Sullivan J, Foster A. // Lancet. – 1997. – Vol. 5. – N 350(9070). – P. 12-14.

•  Hautz W, Prost ME. // Klin Oczna. – 2000.- N 102 . – Vol. 5 . – P. 355- 35 9.

•  Holmstrom G, Broberger U, Thomassen P. // Acta Ophthalmol Scand. – 1998. – Vol. 76. – N 2. – P. 204-207.

•  Katz X, Kychenthal A, Dorta P. // J AAPOS. - 2000. - Vol. 4. – N 6. – P. 373-376.

•  Multicenter trial of cryotherapy for ROP. Preliminary results cryotherapy for ROP. Cooperative group. // Arch Ophthalmol. – 1988. – Vol. 106. – P. 471-479.

•  Multicenter trial of criotherapy for retinopathy of prematurity. Three month outcome. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Cooperative Group. // Arch. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 108. – N 2. – P. 195-204.

•  Ng EY, Connolly BP, McNamara JA, Regillo CD, Vander JF, Tasman W. // Ophthalmology. – 2002. – N 109. – Vol. 5. – P. 928-934; discussion 935.

•  Odehnal M, Gergelyova K, Pochop P, Hlozanek . // M.Cesk Slov Oftalmol. – 2003. –N. 59. – Vol. 2. – P.80-85.

•  Patz A, Maumanee AE, Ryan SJ. // Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. – 1971. – Vol.. 75. – P. 569-579.

•  Park P, Eagle RC Jr, Tasman WS. // Ophthalmic Surg Lasers. – 2001. – N 32. - Vol. 1. – P. 63-66.

•  Paysse EA, Miller A, Brady McCreery KM, Coats DK. // Ophthalmology. – 2002. – N 109. – Vol. 9. – P. 1662-1665.

•  Peralta Calvo J, Abelairas Gomez J. // Arch Soc Esp Oftalmol. – 2001. – N 76. – Vol. 1. – P. 19-23.

•  Shalev B, Farr AK, Repka MX. // Am J Ophthalmol. – 2001. – N. 132. – Vol. 1. – P. 76-80.

•  Schulenburg WE, Prendiville A, Ohri R. // Br. J. Ophthalmiol. – 1987. – Vol. 71. – N 6. – P. 837-843.

40.Steinmetz RL, Brooks HL Jr. // Retina. – 2002. – N 22. – Vol. 1. – P. 48-52.

41.Takayama S, Tachibana H, Yamamoto H. // J Pediatr Ophthalmol Strabismus. – 1991. – Vol. 28. – N 2. – P. 96-100.